? Краткая информация от проф. д-ра Гёчера
- В настоящее время хирургия по сохранению конечностей, стала стандартным подходом, предпочтительным по сравнению с ампутацией, в 85–90 % случаев опухолей костей и мягких тканей с соответствующими показаниями. (Journal of Bone and Joint Surgery, 2022)
- При злокачественных опухолях костей, таких как остеосаркома и саркома Юинга, консервативная хирургия после неоадъювантной химиотерапии не ухудшает показатели 5-летней выживаемости по сравнению с ампутацией. (По данным NCI/NIH)
- Успех операции по сохранению конечности в значительной степени зависит от локализации опухоли, её размера и чистоты хирургических границ; основной целью является отрицательная хирургическая граница (резекция R0).
- Хотя в Турции число специализированных центров в области ортопедической онкологии растет, качество лечения напрямую определяется оценкой мультидисциплинарного онкологического совета.
«Потеряю ли я руку или ногу?» — этот вопрос, пожалуй, ложится самым тяжёлым бременем на душу пациентов, которым поставлен диагноз опухоль кости или опухоль мягких тканей. По сравнению с тем, что было несколько десятилетий назад, ортопедическая онкология сегодня находится на совершенно ином уровне: теперь в подавляющем большинстве случаев сохранить конечность возможно. Но «возможно» не означает «всегда». Хирургия с сохранением конечности — это процесс, требующий правильного отбора пациентов и междисциплинарного подхода, который определяется точными клиническими решениями.
Что такое хирургия по сохранению конечности?
Хирургия по сохранению конечностей (limb salvage surgery) — включает в себя все хирургические подходы, позволяющие удалить злокачественные или агрессивные доброкачественные опухоли костей и мягких тканей руки или ноги с соблюдением достаточных онкологических границ без ампутации конечности. После резекции участка кости или мягких тканей, содержащего опухоль, образовавшаяся полость реконструируется с помощью металлического эндопротеза, костного трансплантата, аллотрансплантата или их комбинации. Основной принцип заключается в том, чтобы пациент сохранил функциональную конечность.
Опухоли костей и мягких тканей: краткий обзор
Опухоли костей подразделяются на доброкачественные (бенигные) и злокачественные (малигные). Первичные злокачественные опухоли костей встречаются редко, но приводят к тяжелому клиническому течению. По данным Национального института рака (NCI), остеосаркома является наиболее распространённой первичной злокачественной опухолью костей с частотой около 3–4 новых случаев на миллион человек в год; саркома Юинга занимает второе место. Саркомы мягких тканей, в свою очередь, возникают из мышечной, жировой, сосудистой и соединительной ткани; их частота у взрослых составляет примерно 3–5 случаев на 100 000 человек в год.
Метастатические поражения костей встречаются гораздо чаще, чем первичные опухоли костей: распространение рака молочной железы, лёгких и простаты в кости составляет большую часть этой группы. Хирургия с целью сохранения конечности может быть показана также при метастатических поражениях костей, сопровождающихся риском патологического перелома или сильной болью.
Для кого подходит хирургия с сохранением конечности?
По мнению проф. д-ра Хасана Гёчера, отбор пациентов для хирургии с сохранением конечности является наиболее важным фактором, определяющим результат: «Даже если технически возможно сохранить конечность, мы обязаны ставить во главу угла онкологическую безопасность. Чистота хирургических границ ни в коем случае не должна уступать функциональному результату». В связи с этим общие критерии показаний к хирургии с сохранением конечности следующие:
- Опухоль не должна инвазировать крупные нервно-сосудистые структуры (крупные сосуды и нервы) или должна быть возможность их безопасного сохранения.
- После резекции должно быть обеспечено достаточное покрытие мягкими тканями и возможность реконструкции.
- Достижение отрицательных хирургических границ (R0) должно быть безопасным с онкологической точки зрения; положительные границы недопустимы.
- При злокачественных опухолях следует оценивать ответ на химиотерапию или лучевую терапию; случаи резистентности к лечению должны рассматриваться отдельно.
- Общее состояние пациента и ожидаемое качество жизни должны соответствовать хирургическому риску.
Локализация опухоли также имеет определяющее значение: опухоли в области колена (дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости) чаще считаются технически подходящими для хирургии с сохранением конечности, тогда как некоторые опухоли таза или позвоночника могут требовать иных подходов.
От диагноза до выздоровления: процесс хирургии с сохранением конечности
| Этап | Срок | Что происходит? |
|---|---|---|
| 1. Диагностика и определение стадии заболевания | 1–3 недели | МРТ, ПЭТ-КТ, биопсия; определяется стадия опухоли и пригодность к хирургическому лечению |
| 2. Неоадъюванная терапия | 3–4 месяца (при необходимости) | При злокачественных опухолях — предхирургическая химиотерапия или лучевая терапия; с целью уменьшения опухоли и воздействия на микрометастазы |
| 3. Хирургическая резекция и реконструкция | В день операции | Опухоль удаляется с соблюдением онкологических границ; проводится реконструкция с помощью эндопротеза, трансплантата или их комбинации |
| 4. Адъювантная терапия | Через 1–3 месяца после операции | В случаях злокачественных опухолей — послеоперационная химиотерапия; при необходимости планируется лучевая терапия |
| 5. Реабилитация и наблюдение | 3 месяца – 2 года | Физиотерапия, восстановление функций; регулярная визуализация для выявления рецидивов и контроля за имплантатом |
Пояснения к таблице: На стадии 1 критически важно, чтобы биопсия проводилась в опытном центре ортопедической онкологии; неправильное выполнение биопсии может ограничить хирургические возможности. На этапе 2 ответ на неоадъювантную химиотерапию (некроз опухоли более 90 %) положительно влияет как на онкологический прогноз, так и на вероятность сохранения конечности. На этапе 3 метод реконструкции определяется с учетом места расположения опухоли, возраста пациента и ожидаемого уровня физической активности; у детей и подростков предпочтение может отдаваться «растущим протезам», сохраняющим потенциал роста. Стадия 5 — это период, когда риск рецидива в первые 2 года наиболее высок; поэтому наблюдение усиливается.
Хирургия по сохранению конечности или ампутация?
Этот вопрос является одним из самых актуальных для пациентов и их семей. Результаты долгосрочных исследований, опубликованных в журнале «Journal of Bone and Joint Surgery», показывают, что в случаях с соответствующими показаниями хирургия по сохранению конечности не уступает ампутации с точки зрения общей выживаемости. При этом не следует упускать из виду, что хирургия по сохранению конечности сопряжена с более высоким риском местных осложнений (проблемы с заживлением раны, инфекция имплантата, асептическое расшатывание).
Проф. д-р Гёчер подчеркивает, что в своей клинической практике он оценивает это решение индивидуально для каждого пациента: «Сохранение конечности не является абсолютной целью при любых обстоятельствах. Наш главный приоритет — онкологическая безопасность. Если хирургия по сохранению конечности не позволяет обеспечить достаточную чистоту границ резекции или общее состояние пациента этому не способствует, ампутация также является законным хирургическим выбором, обеспечивающим достойную и функциональную жизнь».
«Каждый пациент с диагнозом опухоли кости или мягких тканей должен проходить оценку в рамках междисциплинарного онкологического консилиума. Этот процесс, в ходе которого решение принимается совместно ортопедическим онкологом, медицинским онкологом, радиационным онкологом и радиологом, является основой для обеспечения как максимальной онкологической безопасности, так и максимальной функциональности пациента. Хирургическое лечение опухоли, проводимое по решению одного врача, сопряжено с серьезными рисками, особенно в случае злокачественных опухолей.»
Проф. д-р Хасан Гёчер — специалист по ортопедии и травматологии, ортопедическая онкология
Варианты реконструкции: как восстановить конечность?
После удаления опухоли для восстановления функциональности кости и суставов используются различные методы:
- Модульный эндопротез при опухоли: Это наиболее часто используемый метод; он предпочтителен при опухолях в области колена, тазобедренного сустава или плеча. Металлические имплантаты функционально заменяют удалённую кость и сустав.
- Реконструкция с использованием аллотрансплантата: При этом методе, в котором используется кость кадавера, процесс биологической интеграции занимает больше времени; учитываются риски инфекции и перелома трансплантата.
- Композит аллотрансплантата и протеза (APC): представляет собой сочетание костного трансплантата и металлического протеза; может быть предпочтительным, в частности, у молодых пациентов с целью сохранения костного запаса.
- Растущие протезы: Применяются у детей и подростков в период роста; содержат удлиняющийся механизм для предотвращения неравномерности длины конечностей.
Выбор метода реконструкции зависит от возраста пациента, локализации и размера опухоли, ожидаемого уровня физической активности, а также опыта хирурга. Хирургия опухолей костей — более подробную информацию об этом вы можете найти на соответствующей странице, посвящённой лечению.
Источники
- Национальный институт рака (NCI), «Лечение рака костей (PDQ®)» — https://www.cancer.gov/types/bone/patient/bone-treatment-pdq
- Гример Р. и др., «Хирургические методы лечения детей с остеосаркомой», The Lancet Oncology, 2005; данные представлены Американским онкологическим обществом в обновленном виде — https://www.cancer.org/cancer/types/bone-cancer.html
- Groundland JS, Binitie O, «Реконструкция после резекции опухоли у растущего ребенка», Orthopedic Clinics of North America, 2016; резюме: StatPearls, NCBI — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4764103/
Часто задаваемые вопросы
Все ли опухоли костей злокачественные?
Нет. Большая часть опухолей кости является доброкачественной (бенигной); к ним относятся, в первую очередь, остеохондрома, энхондрома и гигантоклеточная опухоль. Доброкачественные опухоли не дают метастазов; однако некоторые из них могут демонстрировать агрессивное поведение, разрушая кость, и могут потребовать хирургического вмешательства. Злокачественные первичные опухоли костей (такие как остеосаркома, саркома Юинга, хондросаркома) встречаются реже и требуют многоцентрового, междисциплинарного лечения.
Будет ли рука или нога полностью функциональной после операции по сохранению конечности?
В подавляющем большинстве случаев функция восстанавливается в значительной степени; однако ожидание «полного восстановления функции» может быть нереалистичным. На результат непосредственно влияют объем удаленных мышц, костей и тканей, метод реконструкции и соблюдение режима реабилитации. Значительная часть пациентов может ходить, вести привычный образ жизни и даже заниматься некоторыми видами спорта; однако нельзя игнорировать индивидуальные различия. Процесс физиотерапии имеет решающее значение для восстановления функциональности.
Может ли опухоль вернуться после операции (рецидив)?
Да, риск локального рецидива существует; этот риск зависит от типа опухоли, стадии заболевания, качества хирургических границ и применяемых дополнительных методов лечения. Поэтому после органосохраняющей операции в течение первых 2–5 лет проводится регулярное визуальное наблюдение (МРТ, компьютерная томография легких) с короткими интервалами. Ранние рецидивы в большинстве случаев поддаются повторному лечению.
Отличается ли лечение опухолей костей у детей от лечения у взрослых?
Да, существуют значительные различия. Поскольку дети и подростки находятся в периоде роста, при реконструкции приоритетом становится сохранение потенциала роста. В этой возрастной группе предпочтительным выбором могут быть растущие (удлиняемые) протезы. Кроме того, протоколы химиотерапии могут отличаться от протоколов для взрослых. Детская ортопедическая онкология — это специализированная дисциплина, которая должна осуществляться в координации с детской онкологией.
Какие методы визуализации используются при диагностике опухолей костей?
В процессе диагностики используется несколько методов визуализации одновременно: обычная рентгенография является первым этапом и показывает взаимосвязь опухоли с костью. МРТ является «золотым стандартом» для определения распространения опухоли в мягких тканях и ее границ. ПЭТ-КТ используется для оценки отдаленных метастазов в органах и системного распространения. Окончательный диагноз всегда ставится на основании биопсии; визуализация сама по себе не является достаточной.
